Несмотря на определенные успехи в диаг­нос­тике рака желудка, реальный рост пока­за­теля его ранней выявляемости отмечается лишь в Японии, Корее (до 55%) и развитых странах запада (до 36%). В большинстве стран 60-70% больных поступают на лечение с рас­простра­ненным опухолевым процессом, что нега­тивно влияет на эффективность хирурги­чес­кого лечения, когда даже обширные резекции не позволяют достичь должной аблас­тики [2,3]. Поэтому гастрэктомии не­редко носят некуративный характер, когда в операционном поле остаются резидуальные микроскопические (R1)...## или макроскопи­чес­кие (R2, циторедуктивная резекция) очаги опухоли [1,4]. Отношение к аналогичным вмешательствам в специальной литературе неоднозначное. Их сторонники указывают на возможность коррекции осложнений, вызван­ных растущей опухолью, и улучшение условий для последующей химиотерапии [1,5], особо подчеркивается повышение качества жизни больных и продление выживамости. По мне­нию противников, некуративные гастрэктомии по­вы­шают уровень послеоперационных ос­лож­нений и госпитальной летальности, ухуд­шая непосредственные результаты лечения, и значимо не влияют на продолжительность жизни больных [2].

В сообщении представлен сопоставитель­ный анализ между 126 больными после не­кура­тивных (основная группа) и 290 – после радикальных гастрэктомий (контрольная груп­па), выполненных в 1993-2007гг. В основной группе 86,5% операций соответствовали R1 резекциям, а 13,5% - R2. Распределение боль­ных по полу и возрасту в группах было одно­типным, почти две трети больных составляли мужчины, а средний возраст составил 62,6 и 63,5 лет соответственно. Ретроспективный анализ показывет, что оценка радикальности выполненных операций в 90-ых годах и в последние годы значительно отличается. В частности, проводимые тогда так называемые стандартные резекции желудка в объеме субтотальной или тотальной гастрэктомии с удалением большого сальника и перигастраль­ных лимфатических узлов по сегодняшним меркам лишь условно могут считаться ради­каль­ными. Внедрение в клинику методики рас­ши­рен­ных диссекций регионарного лимфати­чес­кого аппарата (резекции D2-3) и исследо­вание смывов из брюшной полости позволяют в последние годы более корректно оценивать как стадию опухолевого процесса, так и радикальность выполненных гастрэктомий. Возможно, в этой связи соотношение не­кура­тивных гастрэктомий к радикальным в 1993-2002гг. достоверно ниже (45,2 и 63,1% со­ответственно, P<0,05), а у оперированных в 2003-2007гг. эти показатели соответственно составили 54,8% против 36,9% (P<0,05).

В группах у большинства больных (79,4 и 79,0% соответственно) опухоль выходила на серозную оболочку желудка (Т3, табл. 1). Куративные гастрэктомии преобладали при стадии болезни Т1 и Т2 (20,3 и 2,4% со­ответственно, P<0,01), а при переходе процес­са на соседние с желудком органы и струк­ту­ры (Т4) доминировали некуративные гастрэк­то­мии (18,3 и 0,7% соответственно, P<0,01). Небла­гоприятным фактором для выполнения радикальных операций являлось лимфогенное распространение процесса. Если при его отсутствии или поражении только пери­гас­траль­­ных узлов превалировали радикальные резек­ции (соответственно 46,6 и 39,7%), то с вовлечением в процесс узлов II и III порядка частота некуративных гастрэктомий достигала 67,5% (P<0,01).

Таблица 1. Распространенность опухолевого процесса в группах

Характерно, что как куративные, так и некуративные гастрэктомии в основном вы­полнялись у больных без отдаленных ме­тас­та­зов. В то же время для коррекции ослож­нений, связанных с опухолевым процессом (на­иболее часто кровотечения), у 20,6% больных они производились при наличии отдаленных метастазов.

Клинико-лабораторные показатели у больных в группах были идентичными. Только количество больных с тахикардиями и/или аритмиями в основной группе было дос­то­верно выше по сравнению с контрольной (34,1 и 18,0% соответственно, P<0,05).

 Таблица 2. Особенности поражения желудка в группах

Определенная зависимость выявлена между частотой некуративных гастрэктомий с некоторыми показателями опухолевого про­цес­са. В первую очередь это касается раз­меров опухоли, когда у больных с опухолями размером 6 см и более радикальные гастрэк­томии выполнялись значительно реже - 22,4% против 55,6% (P<0,01, табл. 2), тогда как при опухолях до 2 см гастрэктомии у всех боль­ных носили куративный характер. Если лока­ли­зация опухоли в желудке не влияла на радикальность гастрэктомий, то с увеличением распространенности процесса в органе коли­чество некуративных резекций увеличивалось. В частности, когда были поражены обе кри­визны желудка, их показатель увеличивался почти в четыре раза (31,1% против 8,9%). Они также превалировали при поражении сероз­но­го слоя желудка, особенно если площадь поражения составляла 3 см2 и более - 23,8% против 4,8% (Р<0,01).

Хотя, как уже отмечалось, по сегодняшним меркам стандартные резекции желудка чаще считаются некуративными, все же 56 наблю­дений аналогичных операций нами рас­смот­рены в контрольной группе, так как к моменту их выполнения они считались радикальными (табл. 3). Характерны почти одинаковые пока­за­тели расширенных резекций в сравниваемых груп­пах (62,7 и 77,9%). Если обширные лим­фодиссекции при куративных гастрэктомиях необходимы для обеспечения должного ради­ка­лизма вмешательства, то иссечение лим­фатического аппарата при некуративных резекциях, позволяет добиться максимальной циторедукции, а в ряде случаев облегчает обработку основных сосудов желудка, в частности, левой желудочной артерии. Она позволяет проводить мобилизацию вне зоны опухолевой инфильтрации, снижая кро­во­потерю и травматичность вмешательства. В свою очередь комбинированные резекции преобладали в основной группе (17,5% против 2,8%), так как при удалении обширного местно-распространенного опухолевого про­цес­са вероятность остаточных микроскопи­чес­ких очагов в операционном поле очень высокая.

Таблица 3. Особенности хирургических вмешательств в группах

Наиболее часто больным выполнялись субто­тальные гастрэктомии – 274 случая, из которых только у 14 они производились по поводу кардиального рака (13 куративные). При проксимальных локализациях опухоли пред­почтение отдавалось тотальным гастрэк­то­миям. Показатель последних в основной груп­пе оказался достоверно выше по срав­не­нию с больными после радикальных вме­ша­тельств (43,7 и 27,2% соответственно), что, воз­можно, связано с обширным местным рас­пространением процесса. Для пересечения пищевода на относительно безопасном уровне у 8 больных с проксимальным раком желудка и переходом на пищевод производились операции типа Герлока, с дополнительным левосторонним торакальным доступом. Харак­терно, что 7 из них расценивались как некура­тивные, из-за возможного метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов.

Среди некуративных гастрэктомий преобла­дали R1 (86,5%). Если микроскопические резидуальные очаги в операционном поле были обусловлены выходом опухолевого процесса на серозную оболочку и вовлечением в процесс регионарного лимфатического ап­парата органа, то макроскопические - являлись следствием врастания опухоли в окру­жающие желудок органы и структуры, что технически затрудняло удаление опухо­левого процесса в полном объеме. В последней группе опухоль наиболее часто прорастала в поджелудочную железу, в ножки диафрагмы, забрюшинное пространство, в мезоколон, в поперечно-ободочную кишку и в печень.

Таблица 4. Послеоперационные осложнения и летальность в группах

Количество осложнений в основной группе составило 12,4%, а в контрольной – 15,8% (P>0,05). Отдельное рассмотрение количества хирургических (8,7 и 9,0% соответственно, P>0,05) и терапевтических осложнений (7,1 и 3,4% соответственно, P>0,05) в группах также не выявило статистически достоверной раз­ни­цы, что указывает на возможность проведения обширных некуративных гастрэктомий, без повышения частоты послеоперационных ос­лож­нений. Разница в показателях летальности также была недостоверной, хотя некоторое ее повышение в группе больных с паллиативными резекциями наблюдается (7,9% против 3,8%, P>0,05).

Таким образом, полученные результаты показывают, что позднее обращение больных раком желудка за специализированной по­мощью затрудняет проведение куративных ра­ди­кальных вмешательств. Будучи сторон­никами принципиальных гастрэктомий счи­та­ем, что правильный отбор больных на хирурги­чес­кое лечение, возможности хирургии и анестезиологии позволяют успешно проводить некуративные резекции, без повышения пока­за­теля послеоперационных осложнений и гос­пи­тальной летальности. Выполнение анало­гич­ных операций оправдано как с точки зрения профилактики осложнений, обуcловленных растущей опухолью, так и создания пред­по­сы­лок для повышения эффективности адью­вант­ной химиотерапии.

Литература

1. Brown M.R., Bhattacharyya N., McPheeters G.O., McNamara J.J. Surgical resection of gastric cancer in the octogenarian population. J. Gastrointest. Surg., 1999 Sep-Oct;3(5):561-4.
2. Kikuchi S., Arai Y., Kobayashi N., Tsukamoto H., Shimao H., Sakakibara Y., Hiki Y., Kakita A Is extended lymphadenectomy valuable in palliatively gastrectomized patients with gastric cancer and simultaneous peritoneal metastasis? Hepatogastroenterology, 2000 Mar-Apr; 47(32): 563-6.
3. Nakamura K., Ueyama T., Yao T., Xuan Z.X., Ambe K., Adachi Y., Yakeishi Y., Matsukuma A, Enjoji M. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10,000 patients who underwent primary gastrectomy. Cancer, 1992 Sep 1;70(5):1030-7.
4. Schumacher I.K., Hunsicker A., Youssef P.S., Lorenz D. Current concepts in gastric cancer surgery. Saudi Med. J., 2002 Jan;23(1):62-8.
5. Zhang X.F., Huang C.M., Lu H.S., Wu X.Y., Wang C., Guang G.X., Zhang J.Z., Zheng C.H. Surgical treatment and prognosis of gastric cancer in 2,613 patients. World J. Gastroenterol., 2004 Dec 1;10(23):3405-8.